Considerações gerais 

Os meniscos são estruturas semicirculares de fibrocartilagem, que estão localizadas no joelho entre o fêmur (osso da coxa) e a tíbia (osso da perna). Tem um papel muito importante apresentando diversas funções, dentre as quais podemos destacar:

•            Amortecimento de impacto
•            Lubrificação da articulação
•            Estabilização secundária da articulação 
•            Distribuição das cargas que passam dentro da articulação  

Outra ação também importante é tornar congruente o fêmur (superfície convexa) e a tíbia (superfície plana) aumentando a área de contato entre os dois ossos. Sendo assim, os meniscos são essenciais para manter a biomecânica normal da articulação do joelho.

O joelho é uma articulação de carga porque suporta o peso do nosso corpo e são os meniscos que recebem e transferem as forças do fêmur para a tíbia.

Anatomia dos meniscos

O joelho tem dois meniscos, um do lado interno (medial) e outro do lado externo (lateral). Assim como a anatomia dos compartimentos femorotibiais aonde estão localizados é diferente, os meniscos também são. O menisco LATERAL tem formato semicircular e é mais móvel, sendo capaz de se mover de 9 a 11 mm, já o menisco MEDIAL tem formato similar à letra “C” e é mais fixo na superfície da tíbia, sendo portanto menos móvel, e capaz de se mover apenas 2 a 5 mm. Assim, é razoável abstrair destas diferenças, que as lesões do menisco medial são mais frequentes, porém as lesões do menisco lateral, normalmente, apresentam um prognóstico pior, tendo maior risco de evolução para artrose. 

VASCULARIZAÇÃO DOS MENISCOS

Com relação ao suprimento sanguíneo, são estruturas mais vascularizadas na sua região periférica, o que significa que lesões nessa região tem maior potencial de cicatrização do que as lesões mais centrais. Estudos demonstram que 10 a 30% da periferia do menisco medial e 10 a 25% da periferia do menisco lateral recebem suprimento sanguíneo e o restante dos meniscos recebe sua nutrição do líquido sinovial por difusão passiva e bombeamento mecânico. O potencial de suprimento vascular é essencial para o sucesso da cicatrização meniscal e do reparo cirúrgico. As diferentes zonas do menisco são descritas com base no suprimento sanguíneo:

• Zona vermelha: periferia do menisco, bem vascularizada
• Zona vermelho-branca: porção média do menisco com vascularização periférica
• Zona branca: porção central e avascular do menisco

Causas de lesão

As lesões nos meniscos são muito frequentes em ambos os sexos e em diversas faixas etárias, cada uma com seu mecanismo causal mais frequente. Estas lesões quando inadequadamente conduzidas estão associadas a um desgaste progressivo do joelho. Existem inúmeros fatores que podem estar associados às lesões meniscais. As atividades esportivas, sobretudo quando praticadas inadequadamente ou em excesso, são causas muito frequentes das mesmas.

Os mecanismos causadores podem ser TRAUMÁTICOS ou DEGENERATIVOS e variam conforme a idade do paciente. Lesões traumáticas estão associadas à movimentos rotacionais bruscos do joelho (entorses), mais comum em pessoas jovens e ativas, e frequentes durante a prática de atividades esportivas principalmente aquelas cujo gesto esportivo envolve movimento rotacional, deslocamento com mudança de direção, aceleração e desaceleração rápidas, podendo inclusive acontecer em associação com lesões ligamentares. Lesões degenerativas, via de regra, são comuns em pacientes acima de 50 anos e estão geralmente associadas ao desgaste progressivo que os meniscos e as demais estruturas do joelho sofrem com o passar do tempo. Com o envelhecimento, o uso constante e a diminuição do fluxo sanguíneo local, o menisco se degenera, o que pode levar à lesões com mais facilidade. Em função disto, muitas vezes essas lesões ocorrem com traumas de menor intensidade.

Embora as lesões do menisco ocorram com muita frequência na prática esportiva, também podem acontecer em situações da rotina da vida diária, para surpresa de muitos pacientes que acham que o fato de não fazer esporte os deixa livre destas lesões. 

São algumas destas situações:

*Girar rápido o corpo sobre uma perna apoiada no chão

*Agachar-se muito rápido ou por muito tempo, ou levantar-se rapidamente após agachamento

*Levantar muito peso utilizando as pernas

*Traumas rotacionais de pé/tornozelo ou prender o pé ao caminhar

*Entrar e/ou sair rápido do carro

*Subir e descer escadas

Sintomas

Os sinais e sintomas mais comuns após a lesão do menisco são a dor e o derrame articular (o inchaço que muitos pacientes chamam popularmente de “água no joelho” e que corresponde ao aumento da produção do líquido sinovial). Nas lesões traumáticas, os pacientes costumam apresentar início da dor logo após o trauma usualmente localizada no compartimento em que ocorreu a lesão meniscal(na região interna quando a lesão é do menisco medial ou externa quando a lesão é do menisco lateral), mas, que com o inchaço, às vezes torna-se difusa. Alguns pacientes usam recursos para alívio dos sintomas (como tomar medicamento) antes de procurar auxílio médico, o que pode dar uma sensação temporária de melhora, mas depois pode se agravar durante a execução das atividades do dia a dia (como subir e descer escadas, caminhar ou agachar). Já na etiologia degenerativa, o paciente algumas vezes não sabe definir exatamente quando a dor começou e o local exato da mesma no joelho.                                              Algumas lesões mais graves podem gerar limitação/bloqueio de movimento ou episódios de travamento da articulação do joelho, que podem acontecer em algumas horas ou dias após a entorse. Isto ocorre por um bloqueio mecânico, pela movimentação do fragmento lesionado do menisco, que se interpõe no espaço femorotibial, vez ou outra levando também ao aparecimento de estalidos(barulhos) durante a movimentação dos joelhos.

Diagnóstico

O médico ortopedista especialista em joelho consegue pela sua experiência fazer este diagnóstico tranquilamente, usando a história clínica e queixas do paciente associadas a um exame físico que engloba alguns testes e manobras específicas. Estes testes quando executados adequadamente por um especialista tem uma grande sensibilidade na detecção desta lesão. Estas suspeitas clínicas devem ser confirmadas por exames de imagem do joelho. Os exames complementares normalmente solicitados são a radiografia simples (RX) para a avaliação do compartimento ósseo (femorotibial) aonde o menisco se situa, e a ressonância nuclear magnética (RNM). A RNM consegue não só confirmar a suspeita da lesão meniscal como também fornece substrato indicando a localização e o tipo de lesão do menisco, o que permite planejar o tratamento mais adequado. Outro benefício da RNM é a possibilidade de identificar lesões associadas (cartilagem, ligamento, etc).

Tipos de lesão

As lesões do menisco podem ser muito variadas e o entendimento completo de todas as características da lesão é fundamental para a indicação do melhor tratamento possível. 

As lesões podem ser avaliadas em diversos aspectos, tais como: qual o menisco lesado, qual a localização da lesão neste menisco, qual o formato da lesão e há quanto tempo ocorreu a lesão.

Quanto a localização

O menisco apresenta-se anatomicamente dividido em 3 diferentes regiões. A parte posterior chamada de CORNO POSTERIOR, a parte anterior chamada de CORNO ANTERIOR e a parte entre elas chamada de CORPO. A região de inserção do menisco na tíbia recebe o nome de raiz (sendo a raiz posterior a da inserção na parte de trás do joelho e a raiz anterior a da frente).  Sendo assim, podem ocorrer lesões em qualquer uma destas regiões. Nas regiões anatômicas dos meniscos acima descritas, as lesões podem estar localizadas mais para o centro do menisco ou mais para a periferia.   Como já visto anteriormente, a periferia do menisco é mais vascularizada apresentando melhores condições de cicatrização. 

Quanto ao formato da lesão

As lesões meniscais apresentam variados padrões de formato sendo os mais característicos descritos abaixo. Em algumas situações apresentam inclusive padrões mistos ou associações de formatos em lesões complexas. O correto entendimento do formato da lesão permite uma programação melhor na escolha do tratamento, uma vez que algumas destas lesões podem responder melhor a determinados tipos de tratamento.    

Tratamento 

Durante muito tempo os meniscos não receberam a devida importância na história da ortopedia. Era prática comum inclusive a retirada de todo o menisco, mesmo diante de lesões pequenas. Alguns atletas de futebol inclusive eram operados com a retirada do menisco para prevenir lesões futuras. Muitos destes atletas tiveram rápida evolução para artrose(desgaste) do compartimento aonde foi feita a ressecção completa do menisco causando dor e incapacidade funcional não só para o esporte (diminuindo a vida útil destes atletas no esporte) mas também para atividades de vida diária. A Medicina aprende com os erros e diante disto evidenciou-se a grande e vital importância dos meniscos, tanto assim que atualmente o movimento é totalmente direcionado a preservação e salvação do menisco. O tratamento varia entre conservador e cirúrgico.                                   

Tratamento não cirúrgico

O tratamento não cirúrgico objetiva principalmente a melhora da dor e derrame no joelho, com objetivo de restabelecer a função (se possível melhorar) deste joelho aos padrões de antes do início do quadro. É um tratamento fundamentalmente voltado aos sintomas, uma vez que não atuará na lesão de base (os meniscos rompidos/lesados). Este tratamento lida da mesma maneira com outras lesões do joelho, como lesões de cartilagem e artrose, criando um modelo (envelope de função adequado) o qual permite que o paciente mesmo com a lesão apresente poucos (ou nenhum sintoma) vivendo bem dentro de certas limitações que a lesão possa impor. É importante ressaltar que nem todas as lesões permitem este tipo de tratamento, sendo que algumas delas apresentam indicação cirúrgica direta. Este tratamento envolve um arsenal terapêutico para chegar a um resultado efetivo, onde podemos destacar:

FASE AGUDA

*Uso de medicação analgésica e anti-inflamatória prescrita pelo médico quando o paciente não tiver patologias que impossibilitem o uso.

*Orientação para repouso na fase aguda, inclusive com o uso de muletas/bengalas/andadores para evitar descarga de peso no joelho acometido. 

*Elevação do membro para facilitar o retorno venoso e diminuição do derrame que também é causa de dor e limitação funcional

*Aplicações de compressas de gelo local para diminuição do derrame e diminuição da resposta inflamatória 

* Sessões de fisioterapia. Na fase aguda a fisioterapia aborda medidas para reduzir o processo inflamatório, melhora do quadro álgico e ganho de amplitude de movimento do joelho lesionado

SEGUNDA FASE

* Sessões de fisioterapia: Em um segundo momento depois da analgesia, realiza-se um trabalho de reequilíbrio motor completo (trabalhando alongamento, fortalecimento de músculos específicos e responsáveis pela estabilidade de todo o membro inferior e também trabalhando o equilíbrio proprioceptivo, que consiste num treino sensório-motor em superfícies estáveis e instáveis). Outro trabalho realizado pela fisioterapia é o treino de marcha com correção do comportamento biomecânico do paciente, muito importante para pacientes que ficaram com restrição de carga e/ou uso de muletas na fase aguda. Em situações mais específicas, há também o treinamento do gesto esportivo e treino para retorno gradual às atividades esportivas.

* Manutenção de algum programa de fortalecimento muscular com o método de pilates ou musculação para a proteção articular 

Em casos que este programa todo apresente resultados satisfatórios, e o paciente melhore clinicamente, este tratamento é mantido. Nos casos em que o tratamento conservador não apresentar resultados satisfatórios, o tratamento cirúrgico pode ser indicado.

Tratamento cirúrgico

Atualmente as lesões de meniscos são operadas por meio da técnica da artroscopia. Este procedimento consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de pequenas incisões com auxílio de uma ótica acoplada a uma câmera associado a uma gama de materiais específicos (pinças adequadas para se conseguir operar nestas incisões menores) . Em alguns casos específicos, como quando se realiza a suturas dos meniscos por exemplo, outros pequenos cortes podem ser realizados, dependendo da técnica utilizada.

Existem 2 abordagens cirúrgicas principais:

2. Sutura do menisco: é indicada sempre que possível, quando o menisco não estiver muito degenerado, muito “rasgado”, e apresente um potencial de regeneração adequado. O que se realiza nesta técnica é a sutura (dar pontos) na região do menisco que está lesionada/rasgada, permitindo com isto estabilizar a lesão e dar condições ao próprio organismo do paciente realizar a cicatrização da lesão. Em vista do exposto acima, embora de médio a longo prazo seja o procedimento mais saudável para o joelho do paciente, o pós-operatório imediato é muito mais trabalhoso e restritivo porque é o organismo do paciente que cicatrizará a lesão, e isto leva um tempo mínimo de 6 a 8 semanas. Assim, de modo geral, durante as primeiras 4 semanas após a cirurgia o paciente não poderá apoiar o membro operado no chão (usar muletas) e não poderá dobrar (flexionar) o joelho acima de 90 graus neste mesmo período.